“Todo para el pueblo, pero sin el pueblo” o “Todo para el pueblo, nada para el pueblo” era el lema del despotismo ilustrado —la segunda es la frase original en francés, la primera es la utilizada en español—. La idea proviene del siglo XVIII y, aunque parece vieja, no es vieja. Pensemos en México y sus depredadores, i. e., los políticos. El paternalismo era característica sine qua non del despotismo ilustrado.
En más de una ocasión he citado los principios básicos de la ética médica: autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia, verdad, confidencialidad. Algunos eticistas, entre ellos Edmund D. Pellegrino, consideran que la autonomía ha desplazado a la beneficencia como el principio más trascendental. La autonomía, para cualquier librepensador, es baluarte y valor básico en la vida de cualquier ser humano.
Religiones, políticas y modelos económicos, cada una por otras vías, por diferentes sinrazones, y por medio de instrumentos ad hoc, tienden a eliminar o disminuir el valor de la autonomía. Conculcar la autonomía es meta de quienes ostentan el poder. Durante muchos años el paternalismo médico ha dominado la relación entre galeno y paciente. En sociedades modernas, con pocas diferencias económicas en la población y donde los vínculos entre enfermo y doctor son menos dispares, los pacientes, al ejercer su autonomía, deciden junto con el galeno qué harán. En sociedades donde la relación es desigual, sobre todo por motivos económicos o educacionales, el doctor se basa en su paternalismo y actúa sin escuchar la opinión del interesado.
En el paternalismo médico, el galeno funciona como padre protector y poderoso, por ende, el paciente debe asumir su fragilidad y ser obediente; el profesional se inviste de poder y asegura que el enfermo no tiene herramientas para gestionar su cuerpo y, por lo tanto, dispone sin preguntarle al afectado. Al hacerlo, sin solicitar el consentimiento del enfermo, atenta contra la autonomía. El probable beneficio requiere la aceptación del doliente; sin consentimiento se vulneran autonomía y dignidad. Lo explico de dos formas —una suerte de ecuación con palabras—:
1. Los seres humanos son autónomos. Tienen derecho a decidir. Cuando enferman deben resolver el problema con su médico; la figura paternalista, al igual que el autoritarismo deben ser relegados. Quien decide motu proprio busca su beneficio, preserva su dignidad. Un caso: una enferma de 65 años con diabetes mellitus desarrolló gangrena en un pie. La alternativa médica era amputar. Pese a las súplicas de su familia y la explicación del galeno, la enferma decidió no amputarse. Falleció por una infección generalizada.
2. En sociedades pobres es común vulnerar la autonomía. En el rubro enfermedad suele ser el médico quien decide sin consultar al afectado. Privan autoritarismo y paternalismo. La dignidad de la persona se supedita a lo que el galeno considera benéfico. Un caso: prolongar sin sentido la vida de un ser humano terminal usando maniobras que con frecuencia incrementan el sufrimiento y la agonía. Se soslayan la opinión y la dignidad del afectado.
Autonomía y autodeterminación van de la mano. La autonomía fomenta la integridad y la dignidad de la persona. Doctor y enfermo deben dialogar. El diálogo alimenta el mutuo respeto y preserva la autoestima del enfermo. Las decisiones médicas deben tomarse en conjunto. Si el profesional no concuerda con el enfermo, tiene derecho a abandonar el caso; si el doliente no concuerda con figuras paternalistas, tiene derecho a ejercer su autonomía.
La autonomía es principio fundamental de la ética médica. Ejercerla en regímenes autoritarios, donde la pobreza y la falta de educación son la regla, es complicado. En política y cuando se vulnera la relación médico-paciente, el ideario “Todo para el pueblo, pero sin el pueblo” sigue siendo, por desgracia, dogma.
Arnoldo Kraus
Profesor en la Facultad de Medicina de la UNAM. Miembro del Colegio de Bioética A. C. Publica cada semana en El Universal y en nexos la columna Bioéticas.
