Salud por omisión: Es lo que es. Hay lo que hay

Los hospitales

“Es lo que es”, dice una señora a su amiga que fue a visitarla mientras espera. Ellas siguen platicando, no les interesa la oración. Es miércoles 16 de abril y son las dos de la tarde afuera del Hospital General de México. Se abre un paréntesis religioso en medio del caos y la muchedumbre. Sucede una “misa” repentina. Más de cuarenta personas amontonadas sobre la banca con marquesina que está afuera de Urgencias repiten tras una mujer joven: “Por su dolorosa pasión, ten misericordia de nosotros y del mundo entero”.

“Este hospital siempre ha acogido a mi familia y hemos pasado situaciones muy difíciles; nosotros podemos entender lo que están pasando y por eso les queremos decir: ‘No están solos’, sus oraciones han sido escuchadas. El Señor jamás desprecia a un alma que sufre, así como están, aunque le han hecho berrinches al Señor y le hayan dicho: ‘¿Y luego? ¿Dónde estás, Dios?’, incluso él así te ama. El Señor te quiere decir que te ama infinitamente y lo que te está pasando no es porque él te esté castigando”.

Las cuadras que rodean al Hospital General de México giran en torno a él: los negocios de las calles aledañas son farmacias, florerías, (demasiadas) funerarias, puestos de comida, venta de ropa quirúrgica y uniformes médicos. En la calle Rafael Lucio, a escasos metros del hospital, se encuentra la funeraria El Cristo. Afuera del hospital está atiborrado de gente, salen y entran camilleros, enfermeras, doctores y pacientes cada minuto; algunos se dirigen al metro, otros a los puestos de comida, otros esperan al rayo del sol; algunas son personas en situación de calle que han hecho de la salida del hospital su refugio temporal con cajas de cartón y cobijas. Otros son familiares que también han hecho su refugio temporal, sabiendo que pasarán horas o días esperando. Un grupo de personas reparte agua y galletas, quienes viven ahí por un tiempo se apresuran a tomar algunas.

Las cinco personas, mujeres, niños y hombres, que traen pancartas y playeras de Jesús, dicen que vienen “de un monasterio, de un apostolado de reparación” y reparten folletos con oraciones. Los familiares escuchan de manera solemne, la mujer les agradece por ser “dóciles” cuando pudieron haberse ido sin escuchar. Es interesante el uso de la palabra “dócil”, porque en efecto se ven tristes, cansados y derrotados. Cuando la mujer dice que si alguien quiere darles una bendición y un abrazo, lo agradecerán mucho, varias personas se levantan para intercambiar bendiciones y abrazos. Algunos piden anotar en una libreta los nombres de sus familiares internados.

Una mujer llora en la banca del Hospital General de Xoco. A su alrededor pacientes y familiares miran con tranquilidad sus teléfonos. Los que no alcanzan lugar se recargan en postes de luz o en las puertas de los carros. Unos señores se acomodan sobre la cerca de lo que solía ser una jardinera y ahora sólo es tierra cubierta por alambres de púas para que nadie se meta. Un joven se acuesta sobre un cartón mientras lee la Biblia. Son las dos de la tarde, la mayoría de las personas que están ahí llegaron desde las siete u ocho de la mañana. Ése suele ser el paisaje de los hospitales públicos: gente esperando al rayo del sol en bancos improvisados o recargados contra las rejas. El Hospital de Gineco-Obstetricia No. 4 del IMSS “Luis Castelazo Ayala” tiene un letrero que dice: “Soy hospital no basurero”. Los coches se estacionan en doble fila, hay varios puestos de comida, un puesto de periódicos y una parada de camión. Al preguntarle a un guardia del hospital por qué no hay más bancas o sillas dice: “No queremos aglomeraciones, es peligroso que esté aquí tanta gente”.

Algo muy distinto se observa en el Hospital Ángeles del Pedregal, donde reina el silencio. Quizá ése sea el mayor contraste. Que todo está quieto. Y que pese a ser un hospital privado no hay torniquetes ni guardias que limiten la entrada, como dando por hecho que sólo pasarán quienes tengan que hacerlo. Los pacientes y sus familiares se sientan en sillones acomodados por todo el hospital o esperan adentro mientras se toman un café en la Maison Kayser, Starbucks o Krispy Kreme. Las pantallas anuncian una y otra vez “Registra tus compras y acumula croissants”, mientras suenan Dua Lipa y Ariana Grande, cosa que desencaja con el silencio, pero probablemente es parte de la playlist genérica que se escucha en cualquier establecimiento. En Médica Sur pasa lo mismo, uno puede ir al Starbucks o a Frutos Prohibidos. Ahí no suceden oraciones repentinas ni la gente espera con sus lonches de plátano, yogurt y torta. Una madre y su hija que toman café comentan: “Casi todas las consultas ya están arriba de 1000, no es raro que estén a 2000 incluso”. En efecto, no es raro que las consultas con especialistas en hospitales y consultorios privados superen los 1000 pesos y por eso las personas acuden a los consultorios de farmacias para tratar una gripe o una infección estomacal sin pagar más de 100 pesos.

La familia de Arelly viajó desde Chimalhuacán de urgencia. “Aquí nos mandaron, allá no había para saber qué tenía”. En un centro de salud de la zona les dijeron que no tenían la capacidad de atender la emergencia. Así que fueron a Xoco. Están a la espera de noticias; el abuelo tuvo una embolia o un derrame, no saben qué le pasó. Otra señora mira su celular y suspira, después comenta que a su cuñado lo internaron por cirrosis hepática. “Me he operado aquí dos veces y me han atendido muy bien, primero de la vesícula y la segunda (ríe) pues en un pleito con una vecina me encajaron un picahielos en el estómago y desde ahí noté que son buenos. Además aquí no cobran y pues mi cuñado no tiene seguro”.

Abajo de un árbol, en lo que entra a una cita, una señora mayor espera con su nieta y dice que es muy subjetivo hablar de hospitales, que algunos son buenos y malos, así como los médicos, que no quiere generalizar. “A mí me operaron hace ocho años en el López Mateos de un tumor en el cerebro. Una atención maravillosa. Hace como un año tuve que ir a urgencias y está hecho un espanto: la gente en el suelo, parada, sin atención, sin medicina, todo sucio. En ocho años fue espantosa la diferencia. Y los médicos, como todo: algunos muy amables; otros muy déspotas”.

Quizá ésta sea la principal característica del sistema de salud mexicano: no es uniforme y hay contrastes exorbitantes en la atención que uno puede recibir, en la formación de los médicos, en los servicios disponibles en cada estado o región, en la calidad de esos servicios. Los espacios de espera de los hospitales son apenas una ventana a la complejidad que caracteriza a todas las piezas del engranaje.

Los médicos

Una residente de tercer año de un hospital de Ciudad de México cree que uno de esos contrastes se observan en primer lugar en la formación médica:

—Hay muchos lugares y mucha gente que estudia medicina pero, en general, las escuelas, los planes, todo es muy heterogéneo. El nivel entre una escuela de Medicina y otra es totalmente distinto. Abismalmente diferente. Ya sea privada o pública. En realidad no importa tanto eso, sino que entre una y otra son muy disparejas.

—¿Y esa diferencia se nota entre Ciudad de México y los estados?

—Sí, muchísimo. Por ejemplo, a veces en los estados tienen muchos menos lugares donde rotar. Sobre todo es en eso, más que la parte teórica, la diferencia se nota en los años más prácticos donde vas al hospital. Aquí en la ciudad rotamos, si es cardiología, pues vamos al Instituto Nacional de Cardiología. Si es neumología vamos al INER. Tenemos la oportunidad de ir a muchos lugares. Un tío contaba que uno de sus sobrinos estudia en Oaxaca y pues tienen sólo dos hospitales de segundo nivel con superpoquitos especialistas, así que todas las rotaciones son ahí. Obviamente la formación es muy dispareja. Y puedes encontrar gente que se la pasó sacando muestras toda su carrera. O gente muy buena.

México es el quinto país con más escuelas de Medicina en el mundo.¹ La vida de un médico es una tómbola. Pudo haber ido a una muy buena escuela y aún así encontrarse con pocos lugares donde rotar a lo largo de su carrera; pudo haber tenido buenas calificaciones pero aun así quedarse corto en los puntos que pedía el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM). O pasarlo y tener que vivir con el salario simbólico que tienen los residentes. La carrera de Medicina es de las más largas; la lógica es que se estudian más años para ganar más dinero, pero entre los años en los que se gana dinero y el tiempo de preparación hay una brecha a veces incosteable sin el apoyo de los familiares. No pueden darse el lujo de estudiar indefinidamente trabajando sin un salario que alcance.

Según la Secretaría de Economía, al tercer trimestre de 2024 había 223 000 médicos generales y familiares ocupados, con un salario promedio de 10 000 pesos mensuales.²

El número de especialistas es mucho menor al ideal. En México, al 2022 había 135 046 médicos especialistas certificados, lo que equivale a 107.2 por cada 100 000 habitantes, mientras que la recomendación internacional es de 230 por cada 100 000. Es decir: hay un déficit de 154 786 médicos especialistas para alcanzar las recomendaciones internacionales.³ En 2021 hubo 19 265 plazas disponibles a través del ENARM y 49 479 aspirantes.⁴ Aunque podría pensarse que la principal y más obvia solución sería abrir más plazas, hay muchas zonas del país a las que tanto médicos generales como especialistas no quieren ir. ¿La razón? La inseguridad.

Carlos Montes trabajaba en una clínica en la sierra de Jalisco, frontera con Nayarit, la primera vez que lo levantaran:

—Bueno, allá prácticamente está regido por la violencia, las clínicas están tomadas. Los narcotraficantes llegan a curar a sus pacientes y levantan a los doctores. A mí me tocó varias veces que me levantaran, literalmente, los policías de la zona para llevarme con narcotraficantes baleados a los que tenía que atender. [La inseguridad] afectó mucho mi experiencia del servicio social, del trabajo que hice en las comunidades rurales y me llevó a darme cuenta de que si bien creemos que hay muchos médicos en el país, realmente están muy mal distribuidos: hay más zonas sin médicos que con médicos. Toda la sierra de Jalisco carece de doctores por la inseguridad. Los compañeros no quieren rotar por allá en su servicio social y no quieren trabajar porque las clínicas están tomadas por el narco, tienen que subir con policías al cerro, ir en convoyes completamente armados y aun así los desvalijan. Así que renuncian. Nadie quiere ir a la sierra a atender a una comunidad wixárika porque están con el miedo constante de “me pueden asesinar”.

Carlos Montes ha rotado en varios estados del país: Guanajuato, Nuevo León, Jalisco, Estado de México. En Monterrey le tocó hacer su internado en un hospital del IMSS, recuerda que no había ventilación ni agua y los elevadores no servían. Sin embargo, cree que a pesar de todo la situación de México es extraordinaria en términos del proyecto de las instituciones públicas de salud.

—Muchas comunidades sí necesitan de esa ayuda, del apoyo de un servicio social, porque los médicos sociales dan servicio a mucha gente y yo lo viví. Tienes una población alejadísima de todo, de cualquier rastro urbano, y lo único que les ayuda es tu presencia. Es un proyecto increíble que te obliguen a hacer servicio social en México, pero el problema es la inseguridad. Yo creo que México tiene instituciones muy interesantes que no hay en muchos países, como el IMSS. Estamos hablando de una institución que te ofrece médicos de primer nivel por el simple hecho de ser trabajador. Los médicos en el IMSS son los mismos que vas a encontrar en una clínica privada. Y ese concepto es como una forma de brindarles a los mexicanos una vida muy humana. Después llega la forma de administrar los hospitales y todos los otros problemas. Pero, como proyecto, es extraordinario.

Rosa Martha Morales tiene una formación muy particular. Es epidemióloga y cuenta con un posgrado en Administración Hospitalaria. Pero, en su juventud, fue misionera religiosa; durante su servicio social fue parte del programa Progresa. Esos esfuerzos la acercaron a la realidad de las comunidades marginadas, como las de la sierra de Chihuahua. En su testimonio, señala que existe una disparidad regional importante motivada no sólo por la inseguridad, sino también por el factor económico.

—La distribución de médicos generales y especialistas no necesariamente está relacionada con cómo está distribuida la población. Si tomamos en cuenta la existencia de clínicas privadas, el mayor número de éstas radican en Ciudad de México y en Baja California. ¿Por qué Baja California? Pues porque están en la frontera y miles de ciudadanos estadunidenses vienen cada año a tratarse ahí porque es más barato. Mientras que en Ciudad de México tienes aproximadamente 250 médicos por cada 100 000 habitantes, en Guerrero y Chiapas hay poblaciones con menos de cincuenta médicos por cada 100 000. No hay una distribución equitativa y un factor tiene que ver con la remuneración y la expectativa de ingresos. En este momento, las generaciones en la formación médica desde la parte educativa se inclinan a pensar en: “¿Quiero ganar lana? ¿Cuáles son las especialidades que me van a hacer ganar más? Yo no me voy a ir a Guerrero, yo no me voy a ir a Chiapas. Yo no me voy ahí porque a lo mucho puedo aspirar a un segundo nivel. No hay una estructura montada para recibirme como especialista, aunque haya la necesidad”.

La doctora Morales vio de primera mano la transformación del sistema de salud en las últimas décadas. Con Progresa, implementado en 1997, el objetivo gubernamental era crear una cultura de salud preventiva. Pero hoy las medidas preventivas son insuficientes. Mientras que antes un médico internista general podía atender distintas condiciones y patologías, el sistema actual requiere de profesionales de la salud cada vez más especializados. Internistas que se convierten en cardiólogos; cardiólogos que se especializan como intervencionistas. La formación médica avanza hacia subespecialidades cada vez más complejas, específicas y costosas:

—Las primeras causas de atención médica hace treinta años eran diarrea, problemas respiratorios y dermatológicos, temas de higiene y cuidados. Duramos más de quince años para que se pudiera introducir el sobrecito de vida suero oral como parte de la cultura del mexicano. Imagínate, era una estrategia de salud facilísima: abre tu suero, pon un litro de agua y dáselo al chamaco que trae diarrea. Pero transcurrieron quince años y esas patologías ya no son las principales. Ahorita es raro que llegue un paciente con esos problemas y las patologías que estaban al final de la lista como un infarto, insuficiencia renal, cáncer, ahora son las primeras. Estamos resolviendo enfermedades muy caras, de una población con una expectativa de vida más alta. ¿Un cateterismo cardiaco cuánto te cuesta? 300 000, 400 000 pesos. Un derrame cerebral, un problema pulmonar…

Actualmente, esa complejidad abre más la brecha entre médicos generales y especialistas. Un médico general es un profesional de la salud que tiene formación completa, hizo su servicio social y tiene cédula profesional. Se desempeña en consultorios o servicios del primer nivel de atención. Un médico especialista, después de su formación profesional, hizo una residencia médica durante varios años para acreditarse en alguna especialidad (medicina interna, cirugía general, pediatría, geriatría, ginecología, etcétera) o subespecialidad (cardiología, gastroenterología, nefrología, neurocirugía, cirugía cardiotorácica, etcétera). Se desempeña en el segundo o tercer nivel de atención.

José, residente de gastroenterología, habla sobre la diferencia entre médicos generales y médicos especialistas:

—Te meten la idea de que si no eres especialista, no tienes éxito; que si eres médico general, eres pobre; y que si no pasas el examen, pues no eres brillante. De qué te sirve que estudiaste los siete años y no pasaste el examen o no sacaste tanto en el ENARM. Creo que algo que también sería fundamental en las escuelas es inculcar que el médico no nada más tiene que ser clínico. Hay otros campos que puedes explorar. Para ser especialista tienes que presentar un examen. Si bien han aumentado las plazas, también aumenta la matrícula de médicos. Cada vez abren más escuelas de medicina, cada vez hay más egresados de medicina. En México lo que pasa es que para subespecialidades como la mía, donde te piden primero cursar especialidades troncales, esas plazas casi no aumentan. Se siguen quedando con el mismo número de plazas a nivel nacional. Entonces, cada vez habrá más médicos internistas, pero los subespecialistas casi no están aumentando. Y cada vez hay más médicos generales.

—Eso me hace pensar —continúa José— que en los próximos años la consulta de los especialistas troncales va a abaratarse, porque va a haber más ginecólogos, más pediatras, más urgenciólogos. Va a haber más internistas y cirujanos generales. Y cada vez vas a tener que cobrar menos para tener éxito o tener tu consulta más o menos llena en el medio privado, por ejemplo. Que pues al fin y al cabo, tú estudiaste siete años, no es para que cobres 50 pesos tu consulta.

Carlos Montes habla sobre la condición de ser médico general:

—Puedes vivir como médico general una vida bastante buena, pero también aceptando muchos abusos. Trabajé en el Doctor Simi y el trato es: “Te damos consultorio; tú trabaja y lo que te entra es tuyo prácticamente”. Al parecer eso es un buen trato, pero si te pasa algo dentro de su consultorio, que generalmente están en las zonas más peligrosas del país, ellos no se hacen responsables. No tienes seguro, no tienes seguridad social. No tienes ningún respaldo económico. Estás a la deriva y, en realidad, siempre estás trabajando para ellos, para su farmacia. Lo que hacen ellos es increíble, pero abaratan la consulta, abaratan lo que es ser médico, porque pues quién va a competir contra los 60 pesos de una consulta del Simi. A lo mejor te conocen como médico y dicen: “Guau, este médico es increíble, acepto pagar 200 pesos, 120 pesos”. Pero van a ser cinco personas, no las dieciséis que ves todos los días en una consulta del Simi. Y es ahí donde digo: “¿Qué es ser médico en ese país?”. En serio, siento que los mismos médicos hemos normalizado esta condición en la que aceptamos el abuso en todos lados para vivir una vida mejor. Nos mentimos todo el tiempo y decimos: “Está bien, esto es lo que tengo que vivir”.

En la formación médica existen otros obstáculos que parecen menores pero no lo son. Un testimonio anónimo de una médica que se enfrentó a situaciones muy difíciles comenta que lo que realmente hizo que dejara su residencia no fue la inseguridad, el salario o las dificultades, sino la serie de abusos a los que se enfrentó en distintos hospitales y clínicas del país: jerarquías absurdas, castigos sin sentido, acoso sexual y laboral. La creencia de que los residentes más jóvenes son “esclavos” de quienes están más avanzados; guardias de castigo que ampliaban su turno de 36 a 48 horas; la convicción de que “la letra con sangre entra” y abusos de poder de carácter personal. Otro especialista dice que el maltrato a los médicos es bastante común, que en el ISSSTE se conoce como el “por mí tragas” por excelencia, pues los derechohabientes tienen la costumbre de señalar a los médicos que su aportación es “lo que les da de comer”.

Medicina basada en existencia

Además de los retos que enfrentan los médicos, otro de los principales problemas que padece el sistema de salud mexicano es la incapacidad de atender al volumen de pacientes. El día a día de los hospitales públicos es de saturación: diario se registran 1.2 millones de personas.

Una residente de tercer año de medicina interna que atiende urgencias en un hospital público de la ciudad habla sobre cómo es ese día a día:

—Hay un volumen grande de pacientes que requieren hospitalización o un día de terapia intensiva. Con frecuencia digo: “Lo vas a lograr”. Los mantienes ahí hasta que les consigas y les resuelvas o busques o hagas. Pero siempre va a estar lleno, nunca va a haber un día en el que digas: “Hoy en la guardia tuve cuatro camas libres”, imposible. Hay momentos en los que te quedas sin camas, esperando que no llegue alguien muy malito porque no vas a tener camas y lo vas a tener que estar aguantando en donde puedas. No te digo que es así siempre ni que es un exceso, pero pues trabajas al cien. Todos los residentes siempre van a tener el número máximo de pacientes, todas las camas siempre van a estar llenas, siempre vamos a estar pidiendo altas en hospitalización para renovar el sistema.

Al preguntarle a la residente si lo que tendría que aumentar es el espacio físico o la cantidad de personal responde que todo tendría que crecer de manera paralela:

—Tiene que haber un aumento proporcional de trabajo, equipo y espacio físico. Tanto de camas en terapia intensiva como de camas de hospitalización. Y además de eso, la enorme infraestructura que involucra un aumento de número de camas. Si tienes más camas, tienes que tener más enfermeras porque tampoco las puedes saturar a ellas. Y la verdad es que nosotros dependemos tremendamente de las enfermeras. Hasta igual y tendría que haber más enfermeras que médicos. Tendría que haber muchísimo personal de limpieza, de mantenimiento.

Otra doctora del mismo hospital habla de cómo esa saturación afecta el diagnóstico del paciente:

—Las cosas se complican. En un hospital que está saturado, un paciente puede estar 48 horas en urgencias y obviamente su situación se vuelve más delicada. Una apendicitis que en cualquier lugar metes al quirófano en media hora, hay lugares donde pueden estar tres días y ya que llega su tiempo quirúrgico, el apéndice está perforado. O, por ejemplo, en el Instituto Nacional de Cancerología, las listas de espera de una tomografía para ver cómo va el tumor son de seis meses. Obviamente en seis meses ya creció el tumor.

Las consecuencias de que existan listas de espera tan largas es que algunos pacientes toman la decisión de saltarse el proceso y acudir directamente a Urgencias para ser atendidos más pronto. O, por el contrario, al esperar tanto tiempo terminan en Urgencias por condiciones que pudieron haberse prevenido. La doctora concluye:

—Un ejemplo muy burdo: llega una paciente con diabetes a consulta. Yo le dejo insulina y la mando a su casa. En Geriatría son seis meses entre cada cita. Se le deja la insulina, pero el seguimiento se le puede dar hasta dentro de seis meses, cuando se tendría que valorar en una semana o dos semanas, una vez que se le cambió el medicamento, para ver que no se descontrole. Y entre una consulta y otra, mucha gente llega a urgencias descompensada, con cetoacidosis diabética; llegan casi casi convulsionando porque tienen la glucosa bajísima. Los servicios de urgencias se colapsan porque la gente llega de emergencia por falta de seguimiento estrecho. Entonces, se hace una especie de embudo que se concentra en urgencias. Te tienes que adaptar a eso. Es muy disparejo el volumen de pacientes y los recursos que hay. Luego le decimos medicina basada en existencia, en lugar de medicina basada en evidencia, porque más bien tú te tienes que adaptar a todo lo que hay.

Las palabras de la doctora resuenan con las de la mujer que esperaba afuera del Hospital General de México: medicina basada en existencia, otra manera de decir “es lo que es”.

 

María Guillén Garza Ramos

Editora de nexos

 

¹ https://wfme.org/world-directory/.

² https://www.economia.gob.mx/datamexico/es/profile/occupation/medicos-generales-y-familiares.

³ https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/729437/CPM_Salud_Me_dicos_especialistas__31may22.pdf.

⁴ https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/729437/CPM_Salud_Me_dicos_especialistas__31may22.pdf.